讲者:高明(中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员,天津医科大学肿瘤医院副院长)近年来,甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势,目前国内一些省市统计的结果显示,甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中,已经排到第一到第八位,而邻国韩国女性排到第一位。因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列,也越来越引起我们业内,甚至普通的老百姓的关注。由于受知识水平及专业等条件的限制,人们对甲状腺癌的认知还存在一些误区,同时也有一些热门话题丞待解决,我们将从专业角度进行分析和解读。甲状腺癌发生是否与高碘有关,患者术后是否都应服用无碘盐?和许多其他肿瘤一样,甲状腺癌的发病机理目前尚难肯定。甲状腺癌发病率增高与食盐加碘存在联系的推论依据尚不充分,缺乏足够的证据。放射线、碘过量、基因遗传、不良情绪、激素水平等都可能是甲状腺癌发病的诱因。但是,目前并没有直接证据证明碘过量可导致甲状腺癌。因此,我们提倡一个平衡的饮食,不要过量的补碘,也不要让碘缺乏,碘缺乏会引起很多疾病,也包括甲状腺癌,有两种类型甲状腺癌(滤泡癌和未分化癌)的发生也是和低碘有关系的。有些患者认为甲状腺癌都是由高碘引起的,因此当患有甲状腺疾病特别是甲状腺癌行手术治疗后,十分注意饮食中碘的摄取,倾向使用无碘盐。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区,因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食,但对于处于低碘地区的患者,则无需常规食用无碘盐。甲状腺结节是否都会癌变成恶性肿瘤,都需要手术切除?有些疾病有可能是癌前病变,需要引起人们的关注,以免发展成为恶性肿瘤;但在甲状腺还没有确切的癌前病变,只能说有一些疾病,可能会有一些相关性。比如说大家特别关心的甲状腺结节,绝大多数都不会癌变,而且绝大多数甲状腺结节也不需要外科的处理;只有极少数的肿瘤以往是良性病变,长期发展后发生去分化,最终成为恶性甚至是高度恶性的肿瘤,但是绝大多数的甲状腺结节是不会发展成为甲状腺癌的。即便目前甲状腺癌的发病率越来越高,但多数甲状腺癌属于早期,预后良好,甚至对于一些微小的腺内型甲状腺乳头状癌理论上可以采取密切观察的办法,不一定都需要外科处理。因此,对于甲状腺癌应理性对待,无需过度恐慌。甲状腺癌的检查是否越贵越好,诊断率越高?甲状腺属于浅表实质性器官,其解剖及生理构造决定了甲状腺的肿瘤不同于其他肿瘤的诊断方法,超声诊断技术是我们近年来一再倡导推介的,是目前国内现状下最现实可行的甲状腺癌的首选诊断方法。伴随着临床经验的积累和学术推广,整体水平提升已经成为近期特点,国内越来越多医院陆续采用甲状腺癌的TI-RADS分级或改良TI-RADS分级,显示出良好势头。超声技术在定性、定量和定位诊断方面的良好优势,适当结合穿刺病理检查,进一步提高了诊断率,为手术方案的确定尤其是个体化治疗方案的实施提供了最有力的保障。而其他一些较贵的检查手段如CT、MRI甚至PET/CT只是在某些类型或较晚期甲状腺癌的诊断中起到一定的辅助作用。基因诊断对于甲状腺癌患者的意义到底有多大?甲状腺癌的分子诊治时代亦即将来临,目前多种致癌基因被报道与甲状腺癌的发生发展有重要的关系。一些类型的甲状腺癌的基因检测已经逐渐成为常规的分子诊断方法;随着医学生物学技术的不断发展,基因诊断及其介导的靶向生物治疗也为晚期甲状腺癌患者带来了福音。基因诊断作为一种重要的辅助诊断方法,其重要性在临床中逐渐显现出来,除此之外,基因检测对于甲状腺癌的危险分层、复发及转移、预后甚至随访都具有重要的参考价值。甲状腺癌是应该全切好,还是保留部分腺体?在临床工作中我们经常遇到这样的问题,有的患者认为自己得了甲状腺癌,一定要彻底切除,把整个甲状腺切掉才保险,也有患者认为甲状腺是个很重要的器官,要求医生尽量保留一些正常的腺体。其实两种观点都有道理,但是具体情况要根据肿瘤的数目、大小及位置,结合患者的病史,采取合理化的手术方案,既不能盲目全切,也不应该一律保留过多的腺体。我们的外科术式只推介甲状腺腺叶+峡叶切除、近全/全甲状腺切除术两种术式的合理选择,具体情况因人而异。因此,甲状腺癌的外科治疗应根据患者自身病情,采取个体化、合理化的手术方式,既要避免治疗不足,也不能给患者造成过度治疗。甲状腺癌是否都应该行颈淋巴结清除术,清除的范围应该多大?甲状腺癌患者颈淋巴结清除的必要性以及清除范围一直是大家关注的焦点,根据目前的理论,分化型甲状腺癌颈淋巴结转移并非是决定预后的最关键因素,但其外科治疗的规范性仍不容忽视。有人认为清扫范围越大,治疗越彻底,也有人认为淋巴结不影响预后,根本不用常规清扫。那么对于淋巴结清除与否以及清除的范围,我们也提倡根据术前检查结合患者病史,采取个体化的、选择性的颈淋巴结清除术。对于需要行颈淋巴结清除术的患者,我们建议在超声介导临床N分期和危险评估基础上确定个体化方案、应遵从个体化治疗理念在中央区(Ⅵ)、扩大中央区(ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)以及全颈淋巴结清除术(Ⅱ-Ⅵ)中合理选定。甲状腺外科手术的风险是否很大,容易发生严重并发症?甲状腺位于人体颈部,紧邻气管食管等重要器官,其周围还有喉返神经及甲状旁腺等重要组织,因此手术风险相对较高,一旦处理不好容易发生声音嘶哑、低钙等症状;颈部淋巴结清除术也会对一些重要的神经血管造成一定程度的影响,但随着外科技能的不断提升,功能性外科手术在甲状腺癌根治方面显现出良好的应用前景,最大限度的保留了人体组织的功能。同时,外科器械的发展及基础设施的进步,如超声刀、神经探测仪、纳米碳技术以及内镜辅助的甲状腺手术,甚至机器人手术,都在不断的促进甲状腺外科的发展,并减少了并发症的发生。甲状腺癌是恶性肿瘤,术后是否都应该做放化疗?甲状腺癌有四种病理类型,其中作为主体的分化型甲状腺癌(乳头状癌及滤泡癌)大多数预后良好,治疗的主要手段是以外科为主辅助内分泌及核素治疗的经典“三部曲”,因其对放化疗不敏感,故临床甚少使用。但对于分化不好的髓样癌或未分化癌,在外科不能控制的情况下,采取一些放化疗手段是可以的。甲状腺癌是否都需要综合治疗,其价值到底有多大?到目前为止,外科治疗仍然是甲状腺癌治疗的核心及首选方法,虽然前面提到分化型甲状腺癌很少应用放化疗,但是多学科合作的综合治疗是必需的;内分泌治疗是分化型甲状腺癌术后的常规辅助治疗手段,长期的TSH抑制有利于患者的预后;同时对于一些有核医学治疗指征的患者,术后放射性碘治疗对于改善患者的预后也是非常有价值的。对于一些晚期的或分化不好的甲状腺癌,伴随着对肿瘤认知的不断深入以及不断涌现的新型药品包括靶向药物,为更多肿瘤采用多学科联合治疗提供了可能,越来越多的临床药物试验也为甲状腺癌的治疗带来了希望。通过内科辅助治疗进一步减少了复发和转移的可能,并对于一些中晚期外科治疗束手无策的病友提供了延长生命的机会。
“高高的树上结槟榔,谁先爬上谁先尝”。这是一首人们耳熟能详的台湾情歌。如今,槟榔不仅在台湾是一大特色食品,在湖南、海南、福建等地,槟榔也颇受欢迎。据说,嚼槟榔可口舌生津、提神醒脑,深受男士们的喜爱。然而,长期嚼槟榔会引起口腔黏膜下纤维性变(嘴巴张不开),这可是导致口腔癌的直接原因。 长期嚼槟榔 口腔黏膜变“橡皮” 槟榔是一种很特别的食品,这种类似橄榄的果子,不仅在台湾盛行,如今在湖南、福建、海南等地也较为普遍,不少男性整天以嚼槟榔为乐,跟抽烟一样上瘾。 为何他们爱嚼槟榔呢?这源于槟榔的特殊滋味。有人说像喝酒,有人说像吃芥末,很兴奋、很舒畅的感觉。 据报道,全球每年新发30万-40万例口腔癌症(口腔癌或口咽癌)患者,其中22.8万例发在南亚和东南亚地区,占到58%,而这些地区居民大都有咀嚼槟榔或槟榔子的习俗。可见,嚼槟榔与口腔癌有密切的关系。 这个小小果实为何会致癌呢?原来,在槟榔中含大量槟榔素、生物碱,其具有细胞毒性,口腔黏膜和槟榔中所含生物碱等发生反应,会导致口腔黏膜纤维化,在临床表现为张口困难、麻木感、发生溃疡等。除槟榔外,烟酒等刺激也与口腔癌密不可分,同时嚼槟榔、吸烟及饮酒者,患口腔癌危险大增。 这几年来,口腔癌还有增多的趋势,尤其是30-40岁的年轻人。这种现象可能与不良生活习惯更为普遍有关,比如烟酒刺激,特别是酒精可导致血管扩张,有害物质更易被口腔吸收,或者经常熬夜(免疫力下降),导致口腔癌更易发生。 口腔溃疡两周不愈 宜筛查口腔癌 口腔癌不被人熟悉,更不被人重视,不少人舌头上、牙龈上、口腔黏膜上有溃疡(烂了一小块)或者长菜花,大多数人以为是上火,喝点凉茶清热解毒,结果几个月下来都不好,越长越大,越来越痛,到医院时,往往被确诊为口腔癌的中晚期(溃疡直径大于2厘米)。 通常,如果出现以上这种特殊的口腔溃疡,医生就会高度怀疑口腔癌。一般来说,只要切一小块组织,在显微镜下做病理检查,这是确诊口腔癌的最可靠的办法。溃疡直径小于2厘米的早期口腔癌,只需局部切除,不用做放化疗,而如果拖到中晚期才来就诊的话,不仅要切除舌头,还要做颈部淋巴结清扫,不仅对面部外形影响大,更为严重的是,其5年生存率仅为60%。所以,口腔溃疡两周不愈,应引起足够重视,及早到医院就诊。
甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是疗效成败的关键。但不可否认术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响。甲状腺癌的非手术治疗有促甲状腺素抑制疗法、核素碘治疗、放射治疗、 化学治疗、生物治疗等。本文就分化型甲状腺癌的促甲状腺素治疗进行介绍。分化型甲状腺癌手术治疗后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数乳头状腺癌及多数滤泡状腺癌获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。三十年生存率也明显提高。(一)指证 由于高危组分化型甲状腺癌的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指证是年龄<65岁、无心血管疾病的分化型甲状腺癌,尤其是高危组及绝经期前妇女。其次,分化型甲状腺癌作全甲状腺切除术后也应用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内。当存在某些预后不佳因素者应给予抑 制疗法,如不摄碘的甲状腺癌、年龄>40岁、肿块直径>4cm,侵犯包膜等。(二)制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素(levothyroxine,LT4),半衰期较长,约7天, 而三碘甲腺原氨酸(liothyronien)的半衰期仅24h,有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。 LT4(优甲乐)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格稍贵;而生物制剂甲状腺片制剂粗糙、甲状腺素含量不甚精确,但因其价廉,仍有应用价值。一旦条件许可,须将甲状腺片与LT4 互换时也很方便。二者半衰期也相似。(三)剂量的掌握 应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。 前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后 者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3~1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3~6.3μIU/ml)。美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(MACIS 积分<6.0, AJCC I期者)作部分抑制治疗,即TSH<正常低值。对中危组病人 (MACIS积分6.0~6.9, AJCCII期或只有淋巴转移的III期乳头状癌)作全抑制治疗,但不应出现临床甲亢。对高危组者(MACIS积分>7.0, AJCC IV期)允许在抑制疗法时伴有甲亢,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。 此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以兔骨质疏松,心肌耗氧增加。但当有以下因素时须加量:1.胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。2.同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(,降胆固醇药)、消胆胶等。3妊娠等。甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法, LT4有效剂量为<60岁: 2.2μg/kg.d; >60岁: 1.5~1.8μg /kg.d。常用的初始剂量约为LT4 50~100 μg/d或甲状腺片20~40mg/d。但其敏感度有个体差异,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只须部分抑制疗法即可。(四)服用期限 高危组病人最好终生服用,而低危组因术后最初5年为容 易复发时间。因此,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影象学检查。若无复发, 5 年后可作部分抑制治疗或不于治疗。若有转移或复发时再作手术切除或其他非手术疗法。若初次手术为甲状腺全切除,或术后己作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监察血清甲状腺球蛋(TG)水平极有意义。在抑制疗法有效时, TG不应增高。一旦在S-TSH测定指示有效的抑制疗法停止 4~6周后血清TG增高>5ng/时,必须警惕肿瘤复发或转移。在无功能的甲状腺癌作了全甲状腺切除后血清TG水平比核素扫描还敏感。由于TG由TSH剌激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病 均可增高,如:结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。因此,当存在有功能的甲状腺滤泡时, TG增高并不意味有恶性肿瘤。(五)抑制疗法的不良反应只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应。一旦剂量过大可造成以下 三种危害,必须预防。1.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3、 T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内便可避免此不良反应。 2.骨质疏松:表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。 3.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死。因此对伴有冠状动脉硬化 性心脏病、高血压性心脏病或老年患者以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。(六)抑制疗法的疗效抑制疗法使乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中己获证实。但对后期病变的疗效不及前期。近日 按国际分类法总结14个中心683例回顾性分析提示无论对III、W期与I、H期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。此外,尽管抑制疗法组与对照组10年生存率无明显差异,但30年生存率显示抑制疗法组明显由于对照组。